Informações sobre Dispensação de Palivizumabe

Como solicitar o atendimento para o medicamento Palivizumabe?

Para a solicitação do medicamento, o responsável pelo paciente deverá apresentar os seguintes documentos:

  • Formulário Estadual de Solicitação de Palivizumabe;
  • Prescrição médica;
  • Relatório Médico contendo o motivo da justificativa da indicação do Palivizumabe conforme Portaria SAS nº 522/13;
  • Cópia da certidão de nascimento;
  • Cópia do Cartão Nacional do SUS – CNS;
  • Cópia de RG, CPF e CNS (Do Responsável);
  • Termo de Responsabilidade para todos que preenchem os critérios de uso;
  • Cópia do Comprovante de Residência.

Para a utilização do Palivizumabe serão avaliados os documentos do paciente, observando-se os critérios estabelecidos para a dispensação do mesmo. Tais critérios podem ser observados na nota técnica conjunta nº 05/2015.

Onde se cadastrar?

Acesse os endereços e telefones das unidades do SUS para avaliação e aplicação do medicamento Palivizumabe.

Documentação e Orientações