Espondilite Ancilosante

Documentos necessários para dar entrada no processo de dispensação de medicamentos para Espondilite Ancilosante:

  • Original e cópia RG (Identidade) e CPF;
  • Cópia Comprovante de residência com CEP;
  • Cópia Cartão Nacional do SUS;
  • Cópia Exames Laboratoriais com prazo de validade de 6 meses: Fator Reumatóide, Anti-CCP, Radiografia de área(s) acometida(s), Proteína C Reativa e VHS. Atenção: a necessidade de realização dos exames deverá ser verificada conforme os critérios do ACR e ACR/EULAR;
  • Para metotrexato também: ALT e AST, Teste de Mantoux, Radiografia de Tórax, HBsAg; Anti-HCV e B-HCG para mulheres em idade fértil;
  • Para sulfassalazina também: ALT e AST, Teste de Mantoux, Radiografia de Tórax, HBsAg e Anti-HCV.
  • Receita médica em 2 vias, com o nome da substância e com prazo de até 60 dias;
  • Relatório Médico com o CID;
  • Termo de Consentimento Informado totalmente preenchido, assinado e carimbado pelo médico em 1 via;
  • LME – Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos, devidamente preenchido com prazo de até 60 dias, constando o número do cartão do SUS do médico, (atentar para os campos com asteriscos (*) que são de preenchimento obrigatório). A LME deverá ser entregue trimestralmente, acompanhada de Receita Médica com o nome da substância.

 

CID’s contemplados na Portaria Ministerial:

  • M45 – Espondilite Ancilosante;
  • M46.8 – Outras Espondilopatias Inflamatórias Especificadas.

 

Downloads:

  • Protocolo
  • Termo de Esclarecimento e Responsabilidade
  • LME – Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos

 

OBS 1: Caso o paciente tenha representante legal ou responsável, o mesmo deve apresentar cópia do RG e comprovante de residência.

 OBS 2: Não serão aceitos formulários com preenchimento incompleto ou com rasuras.

 

Medicamentos disponíveis na Farmácia do Creasi:

  • Metotrexato 2,5mg;
  • Sulfassalazina 500mg.

 

Exames de monitoramento:

Para os sintéticos:

  • Para metotrexato: hemograma, creatinina sérica, ALT e AST – Periodicidade: 1 a 3 meses;
  • Para sulfassalazina: hemograma, ALT e AST – Periodicidade: 1 a 3 meses;

Para os biológicos:

  • Hemograma, ALT e AST – Periodicidade: 1 a 3 meses.

Importante: ICAD deve ser apresentado a cada 3 a 6 meses.