Lupus Erimatoso Sistêmico

Documentos necessários para dar entrada no processo de dispensação de medicamentos para Lupus Erimatoso Sistêmico:

  • Original e cópia RG (Identidade) e CPF;
  • Cópia Comprovante de residência com CEP;
  • Cópia Cartão Nacional do SUS;
  • Cópia Exames com prazo de validade de 6 meses: Eletrocardiografia; Hemograma completo; Exame qualitativo de urina; Fator anti-nuclear, antiDNA ou anti-Sm ou anticardiolipina (IgM ou IgG) ou VDRL com antiFTA Abs, anti-Ro/SSA e anti-La/ SSB;
  • Para ciclosporina, também: creatinina sérica e B-HCG sérico para mulheres em idade fértil;
  • Para danazol, também: plaquetas, B-HCG sérico para mulheres em idade fértil, ALT e AST e creatinina sérica;
  • Para metotrexato, também: hemograma completo, B-HCG sérico para mulheres em idade fértil, ALT e AST, creatinina e uréia séricas, fosfatase alcalina;
  • Para azatioprina, também: B-HCG sérico para mulheres em idade fértil;
  • Para hidroxicloroquina, também: exame oftalmológico.
  • Receita médica em 2 vias, com o nome da substância e com prazo de até 60 dias;
  • Relatório Médico com o CID* que justifique a farmacoterapia conforme critérios do Protocolo Clínico – Dor Crônica;
  • Termo de Esclarecimento e Responsabilidade totalmente preenchido, assinado e carimbado pelo médico em 1 via;
  • LME – Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos, devidamente preenchido com prazo de até 60 dias, constando o número do cartão do SUS do médico, (atentar para os campos com asteriscos (*) que são de preenchimento obrigatório). A LME deverá ser entregue trimestralmente, acompanhada de Receita Médica com o nome da substância.

 

CID’s contemplados na Portaria Ministerial:

  • L93.0 – Lúpus discóide;
  • L93.1 – Lúpus cutâneo subagudo;
  • M32.1 – Lúpus eritematoso disseminado (sistêmico) com comprometimento de outros órgãos e sistemas;
  • M32.8 – Outras formas de lúpus eritematoso disseminado (sistêmico).

 

Downloads:

  • Protocolo
  • Termo de Esclarecimento e Responsabilidade
  • LME – Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos

 

OBS 1: Caso o paciente tenha representante legal ou responsável, o mesmo deve apresentar cópia do RG e comprovante de residência.

 OBS 2: Não serão aceitos formulários com preenchimento incompleto ou com rasuras.

 

Exames de monitoramento:

  • Hemograma completo, complementos (CH50, C3 e C4), anti-DNA, Creatinina, ALT, AST, Fosfatase Alcalina, Exame Qualitativo de Urina, Urocultura, VHS, proteína C reativa, Albumina Sérica e Proteinúria de 24 horas (estes 2 últimos somente se história de nefrite ou lúpus grave) – Periodicidade: a critério médico;
  • Azatioprina: ALT, AST, Fosfatase Alcalina – Periodicidade: trimestral;
  • Ciclosporina: Creatinina Sérica – Periodicidade: mensalmente se paciente estável; Nível Sérico da Ciclosporina – Periodicidade: a cada 3 a 6 meses; Eletrólitos e Ácido Úrico – Periodicidade: a critério médico;
  • Danazol: Enzimas Hepáticas e o Perfil Lipídico – Periodicidade: trimestral. Avaliação oftalmológica de fundo de olho – Periodicidade: a critério médico.
  • Hidroxicloroquina: Hemograma completo; exame oftalmológico em caso de suspeita de miopatia – Periodicidade: a cada 6 a 12 meses. Creatinofosfoquinase – CPK e Aldolase – Periodicidade: a critério médico.
  • Metotrexato: Hemograma Completo com contagem de Plaquetas, Uréia e Creatinina, ALT, AST, Fosfatase alcalina – Periodicidade: trimestral