Documentos necessários para dar entrada no processo de dispensação de medicamentos para Lupus Erimatoso Sistêmico:
Original e cópia RG (Identidade) e CPF;
Cópia Comprovante de residência com CEP;
Cópia Cartão Nacional do SUS;
Cópia Exames com prazo de validade de 6 meses: Eletrocardiografia; Hemograma completo; Exame qualitativo de urina; Fator anti-nuclear, antiDNA ou anti-Sm ou anticardiolipina (IgM ou IgG) ou VDRL com antiFTA Abs, anti-Ro/SSA e anti-La/ SSB;
Para ciclosporina, também: creatinina sérica e B-HCG sérico para mulheres em idade fértil;
Para danazol, também: plaquetas, B-HCG sérico para mulheres em idade fértil, ALT e AST e creatinina sérica;
Para metotrexato, também: hemograma completo, B-HCG sérico para mulheres em idade fértil, ALT e AST, creatinina e uréia séricas, fosfatase alcalina;
Para azatioprina, também: B-HCG sérico para mulheres em idade fértil;
Para hidroxicloroquina, também: exame oftalmológico.
Receita médica em 2 vias, com o nome da substância e com prazo de até 60 dias;
Relatório Médico com o CID* que justifique a farmacoterapia conforme critérios do Protocolo Clínico – Dor Crônica;
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade totalmente preenchido, assinado e carimbado pelo médico em 1 via;
LME – Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos, devidamente preenchido com prazo de até 60 dias, constando o número do cartão do SUS do médico, (atentar para os campos com asteriscos (*) que são de preenchimento obrigatório). A LME deverá ser entregue trimestralmente, acompanhada de Receita Médica com o nome da substância.
CID’s contemplados na Portaria Ministerial:
L93.0 – Lúpus discóide;
L93.1 – Lúpus cutâneo subagudo;
M32.1 – Lúpus eritematoso disseminado (sistêmico) com comprometimento de outros órgãos e sistemas;
M32.8 – Outras formas de lúpus eritematoso disseminado (sistêmico).
Downloads:
Protocolo
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade
LME – Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos
OBS 1: Caso o paciente tenha representante legal ou responsável, o mesmo deve apresentar cópia do RG e comprovante de residência.
OBS 2: Não serão aceitos formulários com preenchimento incompleto ou com rasuras.
Exames de monitoramento:
Hemograma completo, complementos (CH50, C3 e C4), anti-DNA, Creatinina, ALT, AST, Fosfatase Alcalina, Exame Qualitativo de Urina, Urocultura, VHS, proteína C reativa, Albumina Sérica e Proteinúria de 24 horas (estes 2 últimos somente se história de nefrite ou lúpus grave) – Periodicidade: a critério médico;
Ciclosporina: Creatinina Sérica – Periodicidade: mensalmente se paciente estável; Nível Sérico da Ciclosporina – Periodicidade: a cada 3 a 6 meses; Eletrólitos e Ácido Úrico – Periodicidade: a critério médico;
Danazol: Enzimas Hepáticas e o Perfil Lipídico – Periodicidade: trimestral. Avaliação oftalmológica de fundo de olho – Periodicidade: a critério médico.
Hidroxicloroquina: Hemograma completo; exame oftalmológico em caso de suspeita de miopatia – Periodicidade: a cada 6 a 12 meses. Creatinofosfoquinase – CPK e Aldolase – Periodicidade: a critério médico.
Metotrexato: Hemograma Completo com contagem de Plaquetas, Uréia e Creatinina, ALT, AST, Fosfatase alcalina – Periodicidade: trimestral
