Documentos necessários para dar entrada no processo de dispensação de medicamentos para Teriparatida:
Original e cópia RG (Identidade) e CPF;
Cópia Comprovante de residência com CEP;
Cópia Cartão Nacional do SUS;
Cópia Exames laboratoriais para pacientes acima de 60 anos: Cálcio Sérico, Fosfatase Alcalina, Creatinina, TSH. Se for do sexo masculino acrescentar: FSH, LH e Testosterona. O prazo de validade dos exames é de 6 meses;
Exame de Raio X (laudo e imagem);
Densitometria Óssea Atual (laudo e imagem): 2 exames com intervalo mínimo de 1 ano;
Receita médica em 2 vias, com o nome da substância e com prazo de até 60 dias;
Relatório Médico em 2 vias com o CID desta patologia;
Formulário para Dispensação de Medicamentos totalmente preenchido, assinado e carimbado pelo médico;
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade totalmente preenchido, assinado e carimbado pelo médico em 1 via;
LME – Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos, devidamente preenchido com prazo de até 60 dias, constando o número do cartão do SUS do médico, (atentar para os campos com asteriscos (*) que são de preenchimento obrigatório). A LME deverá ser entregue trimestralmente, acompanhada de Receita Médica com o nome da substância.
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Protocolo
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade
LME – Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos
OBS 1: Caso o paciente tenha representante legal ou responsável, o mesmo deve apresentar cópia do RG e comprovante de residência.
OBS 2: Não serão aceitos formulários com preenchimento incompleto ou com rasuras.
