Apresentação

A circulação simultanea de mais de um sorotipo do vírus do dengue no Brasil está favorecendo a ocorrência de vários casos da forma hemorrágica desta doença, alguns deles fatais. Entretanto, o avanço do conhecimento da fisiopatogenia, evolução clínica e tratamento desta doença têm revelado que o diagnóstico correto e precoce associado a instituição de terapêutica adequada impedem quase todos os óbitos. Neste sentido, é que a SESAB/SUVISA/DIVEP está divulgando estas orientações para todos os médicos do Estado da Bahia, tendo como objetivo contribuir para o perfeito atendimento aos pacientes acometidos com esta doença.

Atenção ao paciente com Dengue

Todos os indivíduos com doença febril com suspeita diagnóstica de dengue devem ser submetidos a avaliação clínica e classificado em uma das seguintes situações:  

• Dengue clássico sem manifestação de hemorragia.

• Dengue clássico com alguma manifestação hematológica ou de hemorragia.

• Febre hemorrágica do dengue com ou sem choque.

Na maioria das vezes ocorre uma nítida progressão entre estas três situações, ou seja o paciente inicia os sintomas de Dengue Clássico (febre alta de início abrupto seguido de um ou mais dos seguintes sintomas: cefaléia, mialgias, artralgias, dor retro-orbitária, prostração, náuseas, vômitos e exantema. A partir do terceiro dia da doença ( mais comumente entre o quarto e sexto dia), pode-se observar alguns pequenos sinais de sangramento (petéquias, epistaxes, gengivorragia), o que configura o quadro de Dengue Clássico com Hemorragia, que, se for acompanhado de  um ou mais dos sinais de alerta (quadro 2),  deve-se ser levantada a suspeita de  Dengue Hemorrágico e ser iniciada a terapêutica adequada, que é a reidratação parenteral. Assim, qualquer Unidade de Saúde com condições de realizar hidratação venosa e hemograma (ou coletar o material para que este seja feito de urgência) pode atender os casos de Dengue Hemorrágico.

Orientações básicas

Pacientes com febre acompanhada de outros sinais comuns ao dengue podem ser diagnosticados como Dengue clássico sem manifestações hemorrágicas.

Conduta – hidratação oral (aumento da ingestão de água, sucos, chás, etc) em domicílio. Explicar aos familiares em que situações o doente deve procurar imediatamente a Unidade de saúde ou outra de emergência de acordo com o descrito no Quadro 1. Estas orientações devem ser entregues por escrito ao paciente e/ou familiares.

Prescrever analgésicos e antipiréticos (não usar derivados de salicilatos). Sempre que possível, mesmo que não se tenha suspeita de complicações, solicitar o retorno do paciente para avaliação 3º  e o 6º dia de doença.

Não esquecer de alertar aos pacientes para procurar imediatamente assistência médica em caso de aparecimento de manifestações hemorrágicas.

Laboratório – os exames laboratoriais para avaliação clínica nos casos de dengue clássico não são obrigatórios, ficando a critério do médico. A Vigilância epidemiológica  da SESAB sugere que a  sorologia específica e/ou isolamento viral para dengue deverá ser solicitada em um de cada 10 atendidos e realizada pelo LACEN. Sempre que houver referência de um de segundo episódio de Dengue deverá ser solicitado  sorologia ou isolamento viral. O controle deste quantitativo deverá ser feito pelas Secretarias  Municipais de Saúde.

Pacientes com febre acompanhada de outros sinais comuns ao dengue e algumas manifestações hemorrágicas como epistaxe, gengivorragias, petéquias e equimoses sem sinais de extravasamento de líquido para espaço intersticial (hipotensão, sinais de choque, etc) podem ser diagnosticados como Dengue clássico com manifestações hemorrágicas:

Conduta se não houver sinais de choque ou hipotensão – caso haja condições na Unidade de Saúde realizar hematócrito e contagem de plaquetas (vide interpretação destes exames no quadro 3) . Se não houver condições de realizar estes exames encaminhar imediatamente o material para um local onde se possa processá-los, ou transferir rapidamente o paciente para outra unidade com condições de realizá-los.

Se o paciente estiver hidratado ou levemente desidratado manter a hidratação  oral. O volume deve ser o maior possível de acordo com a tolerância do paciente. Prescrever antipiréticos e analgésicos como o paracetamol e dipirona (não usar  salicilatos).

Quando se detectar níveis baixos de plaquetas (< 100.00/ mm³ ) ou hematócrito  elevado, mas sem hipotensão manter o paciente em observação por 12 a 24 horas.

Repetir hematócrito e plaquetas, se houver tendência a normalidade, liberar o paciente para acompanhamento ambulatorial.

Conduta nos casos com sinais de hipotensão ou choque – puncionar uma veia para iniciar imediatamente a reidratação e coleta de sangue para exames. Se a Unidade de Saúde não tiver condições de fazer a reposição hidroeletrolítica encaminhar imediatamente para outra que possa realizar este procedimento e os exames laboratoriais. Transferir o paciente de preferência já com infusão venosa de soro.

Utiliza-se Soro Fisiológico ou Ringer na quantidade de 10-20 ml por  kg/hora. Avaliar as condições hemodinâmicas (Pulso, TA etc..) do paciente a cada hora para  ir adequando a quantidade de líquido.

Laboratório - realizar hemograma (ou pelo menos hematócrito e contagem de plaquetas), tipagem sanguínea.

Pacientes que apresentarem um ou mais dos sinais de alerta (quadro 2), acompanhados de evidências de hemoconcentração e plaquetopenia, portanto com forte suspeita de Dengue Hemorrágico:

Conduta: hospitalização para tratamento com fluidos intravenosos e monitorização cuidadosa. O tratamento imediato com Rehidratação Intravenosa é fundamental para prevenir o choque e a evolução fatal da doença.

 Recomenda-se para adultos: infusão venosa com solução salina ou Ringer na dosagem de 10-20 ml/Kg. Crianças: solução glicofisiológica (500 ml de solução de glicose a 5% + 11 ml de NaCl a 20%. Realizar monitoramento hemodinâmico e laboratorial Não efetuar punção ou drenagem de derrames serosos ou outros procedimentos  invasivos

No cálculo da quantidade de líquido a ser administrado, deve-se levar em consideração:

As necessidades hídricas básicas diárias.

A correção do déficit decorrente de perdas.

A correção da hipovolemia decorrente da fuga de líquidos para o interstício.

A reposição de potássio deve ser iniciada uma vez observado o início da diurese acima de 500 ml ou 30 ml/hora.

Laboratório: realizar tipagem sanguínea; monitorar hematócrito de 4 em 4 horas enquanto o paciente estiver instável hemodinamicamente, contagem de plaquetas a cada 12 horas; Rx de tórax para identificar derrame pleural, se possível ultrassonografia abdominal, transaminases, fibrinogênio e albumina. O diagnóstico laboratorial específico é obrigatório com coleta para isolamento viral (<5 dias de doença) ou sorolgia ( >5 dias de doença).

Atenção:

Os pacientes com suspeita de dengue hemorrágico devem ser considerados em perigo iminente de choque. Portanto, acompanhamento clínico neste momento é decisivo para o prognóstico. Durante uma administração rápida de fluídos é, particularmente importante estar atento a sinais de insuficiência cardíaca.

Pacientes com Dengue hemorrágico com manifestações clínicas de alteração do sensório, hipotensão, taquicardia, taquipnéia, oligúria, acidose metabólica, pulsos fracos ou ausentes, palidez, sudorese e pele fria se caracteriza como Síndrome de Choque do Dengue:

Conduta - hospitalização imediata em Unidade de Terapia Intensiva, acesso de emergência a uma ou mais veias, para infusão de fluidos e coleta de exames laboratoriais. Infusão intravenosa com solução salina, albumina ou expansores Plasmáticos; Oxigenoterapia; Administração de sangue, total ou componentes se necessário; prevenção do edema pulmonar. Reposição imediata das perdas plasmáticas; iniciar a administração de líquidos, por via intravenosa, com Ringer Lactato ou Solução Salina Isotônica, a razão de 20 ml/Kg/h. O fluxo deve ser tão rápido quanto possível, pressão positiva se necessário. Se o choque persistir, administra-se Plasma ou expansores plasmáticos, após o fluido inicial, a  razão de 10-20 ml/kg/hora.

Se houver uma melhora dos sinais vitais, a taxa de infusão intravenosa pode ser reduzida e, posteriormente, ela deve ser ajustada de acordo com os níveis de hematócrito e sinais vitais. A administração de líquidos por via intravenosa deverá ser sustada quando o valor do hematócrito cair para um  nível estável  e existir um bom nível urinário.

Laboratório: Tipagem sanguínea; Monitoramento do hematócrito (pelo menos de 2 em 2 horas); Dosagem de eletrólitos séricos e gasometria sanguínea; Contagem de plaquetas – fibrinogênio; Provas funcionais hepáticas; monitoramento da perda do plasma através da dosagem de albumina, Rx de tórax e ultrasonografia.