Malária

Apresentação 

Doença infecciosa febril aguda, cujos agentes etiológicos são protozoários transmitidos por vetores. No Brasil, a magnitude da malária está relacionada à elevada incidência da doença na Região Amazônica e à sua potencial gravidade clínica.

Sinonímia

Paludismo, impaludismo, febre palustre, febre intermitente, febre terçã benigna, febre terçã maligna, além de nomes populares como maleita, sezão, tremedeira, batedeira ou febre.

 

Agente Etiológico

Cinco espécies de protozoários do gênero Plasmodium podem causar a malária humana.

No Brasil, as espécies Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum e Plasmodium malariae apresentam maior importância epidemiológica nos casos de malária em humanos.

O Plasmodium ovale está restrito a determinadas regiões do continente africano e a casos importados de malária no Brasil.

O Plasmodium simium (parasita de Primatas não Humanos em áreas de Mata Atlântica) tem sido registrado em casos humanos no Sudeste do Brasil.

O Plasmodium knowlesi (parasita de Primatas não Humanos na Ásia) tem sido registrado em casos humanos no Sudeste Asiático.

 

Reservatório

O homem é o principal reservatório com importância epidemiológica para a malária humana.

 

Vetores

Mosquitos pertencentes ao gênero Anopheles (Meigen, 1818). Este gênero compreende aproximadamente 400 espécies, das quais cerca de 60 ocorrem no Brasil e 11 delas têm importância epidemiológica na transmissão da doença.

No território do estado da Bahia, há registro das principais espécies de importância epidemiológica na transmissão do parasita causador da malária. Logo, apesar do controle do caráter endêmico da malária, existe receptividade ambiental para circulação de Plasmodium sp., o que representa risco de reintrodução da malária na Bahia.

An. darlingi, a fêmea, é o principal vetor de malária no Brasil; seu comportamento é altamente antropofílico e endofágico (entre as espécies brasileiras, é a mais encontrada picando no interior e nas proximidades das residências). Este vetor é encontrado em altas densidades e com ampla distribuição no território nacional. É capaz de manter a transmissão mesmo quando em baixa densidade populacional de mosquitos. Esta espécie cria-se, normalmente, em águas de baixo fluxo, profundas, límpidas, sombreadas e com pouco aporte de matéria orgânica e sais. Entretanto, em situações de alta densidade, o An. Darlingi acaba ocupando vários outros tipos de criadouro, incluindo pequenas coleções hídricas e criadouros temporários.

Os vetores da malária são popularmente conhecidos por “carapanã”, “muriçoca”, “sovela”, mosquito-prego” e “bicuda”.

 

Modo de Transmissão

Ocorre por meio da picada da fêmea do mosquito Anopheles, quando infectada pelo Plasmodium spp.

Ao picar uma pessoa infectada, os plasmódios circulantes no sangue humano, na fase de gametócitos, são sugados pelo mosquito, que atua como hospedeiro principal e permite o desenvolvimento do parasito, gerando esporozoítos no chamado ciclo esporogônico. Os esporozoítos (forma infectante do protozoário) são transmitidos aos humanos pela saliva do mosquito no momento das picadas seguintes.

O ciclo do parasito dentro do mosquito tem duração variada conforme as espécies envolvidas, com duração média de 12 a 18 dias, sendo, em geral, mais longo para P. falciparum do que para P. vivax.

O risco de transmissão depende do horário de atividade do vetor. Em geral, os vetores são abundantes nos horários crepusculares, ao entardecer e ao amanhecer. Todavia, são encontrados picando durante todo o período noturno. O horário em que há maior abundância de mosquitos varia de acordo com cada espécie, nas diferentes regiões e ao longo do ano.

Não há transmissão direta da doença de pessoa a pessoa. Outras formas de transmissão, tais como transfusão sanguínea, compartilhamento de agulhas contaminadas ou transmissão congênita também podem ocorrer, mas são raras.

 

Período de incubação

Varia de acordo com a espécie de plasmódio. Para P. falciparum, de 8 a 12 dias; P. vivax, 13 a 17; e P. malariae, 18 a 30 dias.

 

Período de transmissibilidade

O mosquito é infectado ao sugar o sangue de uma pessoa com gametócitos circulantes. Os gametócitos surgem na corrente sanguínea em período que varia de poucas horas para o P. vivax e de 7 a 12 dias para o P. falciparum, a partir do início dos sintomas. Caso não seja adequadamente tratado, o indivíduo pode ser fonte de infecção por até 1 ano para malária por P. falciparum; até 3 anos para P. vivax; e por mais de 3 anos para P. malariae.

 

Suscetibilidade, imunidade, vulnerabilidade e receptividade

Toda pessoa é suscetível. Indivíduos que apresentaram vários episódios de malária podem atingir um estado de imunidade parcial, com quadro oligossintomático, subclínico ou assintomático. Porém, uma imunidade esterilizante, que confere total proteção clínica, até hoje não foi observada.

A vulnerabilidade, também designada por “risco de importação”, diz respeito à frequência do fluxo de indivíduos infectados. A mobilidade da população de regiões endêmicas é um fator importante que influencia na probabilidade de importação do parasito e o surgimento de novos casos de malária em áreas com a presença do vetor. O conceito de vulnerabilidade também pode ser aplicado à introdução de resistência a drogas em uma área específica. No que concerne à receptividade, um ecossistema (território) é considerado receptivo quando apresenta a presença de vetores (anofelinos) competentes em carrear plasmódios.

 

Manifestações Clínicas

O quadro clínico típico é caracterizado por febre precedida de calafrios, seguida de sudorese profusa, fraqueza e cefaleia, que ocorrem em padrões cíclicos, dependendo da espécie de plasmódio infectante. A crise aguda da malária caracteriza-se por episódios de calafrios, febre e sudorese. Tem duração variável de 6 a 12 horas e pode cursar com temperatura igual ou superior a 40ºC.

Em geral, esses paroxismos são acompanhados por cefaleia, mialgia, náuseas e vômitos. Após os primeiros paroxismos, a febre pode passar a ser intermitente. Nem sempre o quadro clínico é característico, e, portanto, qualquer pessoa que apresente qualquer um desses sintomas, tendo se exposto a uma área com risco de transmissão, deve procurar um local que realize o diagnóstico de malária e o profissional de saúde deve “pensar em malária”.

O espectro clínico da malária pode variar de manifestações oligossintomáticas até quadros graves e letais. Depende da quantidade de parasitos circulantes, do tempo de doença, oportunidade no diagnóstico e tratamento e do nível de imunidade adquirida pelo paciente. As gestantes, as crianças e os primoinfectados estão sujeitos a maior gravidade e devem ser acompanhados preferencialmente por um médico, principalmente em infecções pelo P. falciparum, que podem ser letais.

Pela inespecificidade dos sinais e sintomas provocados pelo Plasmodium sp., o diagnóstico clínico da malária não é específico, pois outras doenças febris agudas podem apresentar sinais e sintomas semelhantes, tais como a dengue, a febre amarela, a leptospirose, a febre tifoide e outros processos febris. Dessa forma, a decisão de tratar um paciente por malária deve ser baseada na confirmação laboratorial da doença.

O diagnóstico precoce e o tratamento correto e oportuno são os meios mais adequados para reduzir a morbidade, a gravidade e a letalidade por malária.

 

Diagnóstico

O diagnóstico correto da infecção malárica só é possível pela demonstração do parasito, ou de antígenos relacionados, no sangue periférico do paciente, pelos métodos diagnósticos especificados a seguir.

 

Gota espessa

É o método amplamente adotado no Brasil para o diagnóstico da malária. Método simples, eficaz, de baixo custo e de fácil realização. Quando executado adequadamente, é considerado padrão ouro pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Sua técnica baseia-se na visualização do parasito por meio de microscopia óptica, após coloração com corante vital (azul de metileno e Giemsa), permitindo a diferenciação específica dos parasitos, a partir da análise da sua morfologia, e dos seus estágios de desenvolvimento encontrados no sangue periférico. A determinação da densidade parasitária, útil para a avaliação prognóstica, deve ser realizada em todo paciente com malária. Por meio desta técnica é possível detectar outros hemoparasitos, tais como Trypanosoma sp. e microfilárias.

 

Esfregaço delgado

Possui baixa sensibilidade (estima-se que a gota espessa é cerca de 30 vezes mais eficaz na detecção da infecção malárica). Porém, este método permite, com mais facilidade, a diferenciação específica dos parasitos a partir da análise de sua morfologia e das alterações provocadas no eritrócito infectado.

 

Testes de Diagnóstico Rápido (TDR)

Testes imunocromatográficos representam importante estratégia para capilaridade na capacidade de diagnóstico de casos suspeitos malária. São realizados em fitas de nitrocelulose contendo anticorpo monoclonal contra antígenos específicos do parasito. Em parasitemia superior a 100 parasitos/μL, podem apresentar sensibilidade de 95% ou mais quando comparados à gota espessa. Por sua praticidade e facilidade de realização, são úteis para a confirmação diagnóstica em tempo oportuno, sobretudo em áreas longínquas e de difícil acesso aos serviços de saúde, áreas de baixa incidência da doença e períodos em que não há microscopistas nos serviços (em fins de semana e à noite, por exemplo). Estes testes não avaliam a densidade parasitária nem a presença de outros hemoparasitos. Os TDR não devem ser usados para controle de cura, devido à possível persistência de partes do parasito após o tratamento, levando a resultado falso-positivo.

A Rede de Laboratórios de Saúde Pública do Estado da Bahia possui capacidade instalada para diagnóstico laboratorial de casos suspeitos de malária.

Todas as Regionais de Saúde / Núcleos Regionais de Saúde do Estado da Bahia dispõem de Teste Rápido para diagnóstico de casos suspeitos malária.

Ressalta-se que a sorologia não deve ser realizada no caso de suspeita de malária. Seu resultado é relacionado a exposição prévia e é restrito a estudos científicos. Sua solicitação no contexto clínico leva a retardo diagnóstico e maior risco de complicações.

 

Tratamento

O tratamento oportuno da malária, além de curar o indivíduo e diminuir sua incapacidade e risco de complicações, busca reduzir rapidamente a produção de gametócitos para interromper a cadeia de transmissão. Para atingir esses objetivos, diversos medicamentos são utilizados. Cada um deles atua de forma específica para impedir o desenvolvimento do parasito no hospedeiro.

Existem esquemas de tratamento específicos para malária por P. vivax, P. malariae, P. Falciparum, P. ovale e malária grave, de acordo com idade e peso do paciente e para gestantes e puérperas, conforme detalhado no “Guia de Tratamento da Malária no Brasil”, publicado em 2020 pelo Ministério da Saúde (documento disponível nesta página).

Os medicamentos antimaláricos são disponibilizados gratuitamente em todo o território nacional, em unidades do Sistema Único de Saúde (SUS).

O diagnóstico oportuno, seguido imediatamente de tratamento correto, é o meio mais efetivo para interromper a cadeia de transmissão e reduzir a gravidade e a letalidade da malária.

 

Vigilância Epidemiológica

A vigilância epidemiológica da malária objetiva: (i) Estimar a magnitude da morbidade e mortalidade da malária; (ii) identificar grupos, áreas e épocas de maior risco; (iii) detectar precocemente epidemias; (iv) investigar autoctonia de casos em áreas onde a transmissão está interrompida; (v) recomendar as medidas necessárias para prevenir ou reduzir a ocorrência da doença; e (vi) avaliar o impacto das medidas de controle.

 

Definições operacionais para vigilância epidemiológica malária

Definição de caso

Suspeito

Toda pessoa residente em (ou que tenha se deslocado para) área onde haja possibilidade de transmissão de malária, no período de 8 a 30 dias anterior à data dos primeiros sintomas, e que apresente febre, acompanhada ou não dos seguintes sintomas: cefaleia, calafrios, sudorese, cansaço, mialgia; ou toda pessoa submetida ao exame para malária durante investigação epidemiológica.

Podem surgir casos com início dos sintomas em período superior a 30 dias após contato com áreas de transmissão de malária, assim como casos de malária decorrentes de transmissão não vetorial.

 

Confirmado

Critério clínico-laboratorial

Toda pessoa cuja presença de parasito ou algum de seus componentes tenha sido identificada no sangue por exame laboratorial.

 

Descartado

Caso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo para malária. Quando houver forte evidência epidemiológica, deve-se repetir o exame em 24 ou 48 horas, ou até a confirmação de outra doença.

 

Notificação

Malária é uma doença de notificação compulsória imediata na Região Extra – Amazônica. Portanto, TODO CASO SUSPEITO DEVE SER NOTIFICADO às autoridades de saúde em até 24 horas, pelo meio de comunicação mais rápido (telefone e/ou e-mail). A notificação também deve ser registrada no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), utilizando-se a Ficha de Notificação e Investigação de Malária (disponível para download, nesta página).

A notificação deverá ser feita tanto pela rede pública como pela rede privada.

Devem-se registrar também todos os exames de controle de cura.

A identificação dos casos suspeitos pode ocorrer por detecção passiva, quando o paciente procura a unidade de saúde notificante para atendimento; ou detecção ativa, quando o profissional de saúde se desloca aos locais de residência, trabalho ou lazer dos indivíduos, oferecendo atendimento.

 

Na Bahia, todos os casos suspeitos devem ser notificados de forma imediata (até 24 horas) para Diretoria de Vigilância Epidemiológica – DIVEP/SUVISA/SESAB.

De segunda-feira à sexta feira, a notificação deve ser realizada para Programa Estadual de Controle da Malária/ CODTV/DIVEP/SUVISA/SESAB, via e-mail: divep.malaria@saude.ba.gov.br

Casos suspeitos identificados durante final de semana ou feriado devem ser notificados para Coordenação de Informações Estratégicas de Vigilância em Saúde – CIEVS/SUVISA/SESAV, via e-mail cievs.notifica@saude.ba.gov.br e/ou telefone (71) 9 9994-1088.

 

2020 – Boletim Epidemiológico sobre Malária no Mundo e no Brasil

2020 – Guia de tratamento da malária no Brasil (2ª edição revisada) 

2009 – Manual de Diagnóstico Laboratorial da Malária

2008 – Guia para profissionais de saúde sobre prevenção da malária em viajantes

Folder – Malária – O que é importante saber

Folder – Malária – Testes Rápidos para o diagnóstico

Webinário – Programa de Controle da Malária na Bahia

Esquemas Terapeuticos para Tratamento da Malária

Malária – Ficha de Notificação

Malária – Instruções para preenchimento da Ficha de Investigação

Malária – Manual de Coleta de Amostras para Diagnóstico