Síndrome Mielodisplásica de Baixo Risco

• ALFAEPOETINA 10.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) - Grupo 1A
• FILGRASTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO AMPOLA OU SERINGA PREENCHIDA) - Grupo 1A

• Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS) do paciente;
• Cópia de documento de identidade e CPF do paciente;
• Cópia do comprovante de residência; (em nome do paciente ou responsável legal pelo paciente)
• Laudo para Solicitação de Medicamentos do Componente Especializado (LME), adequadamente preenchido (renovar SEMESTRALMENTE);
• Prescrição médica devidamente preenchida, assinada e carimbada pelo médico. (As prescrições médicas devem obedecer as normas sanitárias vigentes para cada tipo de medicamento solicitado.(LEI Nº 13.732, DE 8 DE NOVEMBRO DE 2018;PORTARIA 344, de 1998;RESOLUÇÃO – RDC Nº 20, DE 5 DE MAIO DE 2011 e outros);
• Termo de Esclarecimento e Responsabilidade -TER;(Clique Aqui) assinado pelo médico e paciente.
• Formulário de Acesso ao medicamento para Síndrome Mielodisplásica de Baixo Risco, preenchido, assinado e carimbado pelo médico do paciente. (Clique Aqui)
• Relatório médico com CID-10, informando:
• 1. Diagnóstico clínico do paciente, de acordo com os critérios clínicos do PCDT da patologia: Para Alfaepoetina:( - Adultos (idade maior ou igual a 18 anos); E - Usuários com SMD de baixo risco e anemia sintomática (Hb menor ou igual a 10 g/L). Para Filgrastim:(- Adultos (idade maior ou igual a 18 anos); E - Usuários com síndrome mielodisplásica de baixo risco; E - Contagem de neutrófilos abaixo de 0,5 x 10 9 /L e infecções resistentes ou infecções de repetição; OU - Diagnóstico de anemia e que não apresentem resposta eritroide satisfatória após uso de alfaepoetina durante 16 semanas.
• 2. Ausência de critério de exclusão para uso do medicamento, conforme PCDT de Síndrome Mielodisplásica de Baixo Risco.

• Relato no Formulário Médico Obrigatório da classificação de risco da SMD (pontuação do IPSS - International Prognostic Score System e pontuação do WPSS - WHO classification-based prognostic scoring system);
• Hemograma completo, incluindo contagem de plaquetas e reticulócitos; (validade 3 meses)
• Mielograma; Coloração para ferro na medula óssea (pesquisa de sideroblastos em anel); (validade 12 meses)
• Citogenética convencional da medula óssea com bandeamento G ou hibridização in situ por fluorescência (FISH); (validade 12 meses)
• Histopatológico da medula óssea (com pesquisa de fibrose medular - coloração pela reticulina) (validade 12 meses)

Para Alfaepoetina: Hemograma a cada quinze dias, durante o primeiro mês, seguido de hemograma mensal até a 24ª semana de tratamento.

Para Filgrastim: Hemogramas semanais ou quinzenais até a definição da dose ideal de acordo com a necessidade e resposta. Para correção de neutropenia, a dose de filgrastim deve ser ajustada para manter contagem de neutrófilos acima de 1 x 10⁹/L

Para uso associado à Alfaepoetina, a dose de Filgrastim deve ser adequada para dobrar a contagem inicial de leucócitos nos usuários com contagem de leucócitos abaixo de 1,5 x 10⁹ /L no início do tratamento, ou para manter a contagem de leucócitos nos usuários com leucócitos entre 6 e 10 x 10⁹ /L no início do tratamento.                                                                                                                                      Caso o usuário tenha atingido a resposta eritróide completa ou parcial, seu uso deve ser mantido em terapia de longo prazo na dose mínima necessária para manter a resposta ou até que a resposta seja perdida. Deve se interromper o uso de Filgrastim na ausência de resposta eritróide após oito semanas de seu uso associado à Alfaepoetina

• Capital e Região Metropolitana
•  Centro Estadual de Referência às Pessoas com Doença Falciforme- RILZA VALENTIM
• Endereco, Avenida Centenario no 801, Garcia, Salvador Bahia.
• Contatos Telefonicos:(71) 3339-6000/ (71) 3339-6027/ (71 )3339-6028
•  Horário de atendimento:
• segunda a sexta-feira, das 07:00 horas as 17;00 horas (exceto feriados)
•  E-mail: fatima.souto@hemoba.ba.gov.br
•  Interior
• Bases Regionais de Saúde e Núcleos Regionais de Saúde (antigas DIRES)

• Especialidade Médica:  Hematologia
• Para o uso de Filgrastim, serão excluídos usuários com contagem de neutrófilos acima de 10x10 9/L.
• CASOS ESPECIAIS: Durante a gestação e durante o período de amamentação, as mulheres devem ser preferencialmente elegíveis para tratamento de suporte e necessitam ser avaliadas individualmente. A indicação de tratamento medicamentoso deverá ser avaliada individualmente conforme riscos e benefícios específicos de cada medicamento.

Data da Atualização: 19/01/2026

• PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS - SÍNDROME MIELODISPLÁSICA DE BAIXO RISCO (2 MB)
• lme-eletronico_Jul2023 (1 MB)
• FLUXO DE ACESSO - SÍNDROME MIELODISPLÁSICA DE BAIXO RISCO (282 KB)
• TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE - SÍNDROME MIELODISPLÁSICA DE BAIXO RISCO (218 KB)
• FORMULÁRIO PARA ACESSO AOS MEDICAMENTOS PARA SÍNDROME MIELODISPLÁSICA DE BAIXO RISCO (233 KB)