TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA) - Grupo 1A
TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 500 U INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA) - Grupo 1A
Documentos necessários
Cópia de documento de identidade e CPF do paciente;
Cópia do comprovante de residência; (em nome do paciente ou responsável legal)
Laudo para Solicitação de Medicamentos do Componente Especializado LME (Clique Aqui), adequadamente preenchido (renovar SEMESTRALMENTE);
Prescrição médica adequadamente preenchida, (As prescrições médicas devem obedecer às normas sanitárias vigentes para cada tipo de medicamento solicitado.(LEI Nº 13.732, DE 8 DE NOVEMBRO DE 2018;PORTARIA 344, de 1998;RESOLUÇÃO – RDC Nº 20, DE 5 DE MAIO DE 2011 e outros).
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade -TER;(Clique Aqui) adequadamente preenchido.
Formulário de Acesso ao Medicamento, adequadamente preenchido;(Clique Aqui)OU
Relatório médico com CID-10, informando:1. História Clínica do paciente; 2. Ausência de critério de exclusão para uso do medicamento, conforme PCDT de Distonias Focais e Espasmo Hemifacial.
Exames para abertura de processo
Beta HCG Sérico (para indivíduos com potencial gestacional, excetuando-se aqueles com histórico de histerectomia ou esterilidade comprovada).
Videolaringoscopia (para Distonias Laríngeas)
Exames condicionados a situação clínica do paciente, conforme PCDT. (a critério médico)
Eletromiografia (EMG) ou Tomografia Computadorizada (para distonia cervical).
Exames de monitoramento
Beta HCG Sérico (para indivíduos com potencial gestacional, excetuando-se aqueles com histórico de histerectomia ou esterilidade comprovada).Periodicidade: a critério médico.
Unidades de Referência
Capital e Região Metropolitana:
1. HUPES -Hospital Universitário Professor Edgard Santos (apenas para os pacientes do HUPPES)
2.CREASI - Centro de Referência Estadual de Atenção à Saúde do Idoso
Interior
3.Bases Regionais de Saúde e Núcleos Regionais de Saúde (antigas DIRES)
*O NRS/BRS envia o processo do(a) paciente através do AFSESAB para avaliação na COAFE, Após o deferimento do processo do(a) paciente, aRegional de Saúde encaminha, via SEI para COAFE, a solicitação de agendamento para aplicação do medicamento.
UNIDADES DE APLICAÇÃO SERÃO EM SALVADOR:
1. HUPES-Hospital Universitário Professor Edgard Santos(apenas para os pacientes do HUPPES).
2. CEPRED - Centro de Prevenção e Reabilitação de Deficiências (para os pacientes cadastrados no CREASI)
3. HMG- Hospital Martagão Gesteira (apenas pacientes do Martagão Gesteira, cadastrados no CIMEB).
ENDEREÇO DAS UNIDADES DA CAPITAL
HUPES-Hospital Universitário Professor Edgard Santos
Rua Dr. Augusto Viana, S/n – Canela, Salvador - BA, CEP 40110-060
Pólo de infusão de imunobiológicos Ceaf, 1º subsolo
R. José Duarte, 114 – Tororó, Salvador – BA, CEP 40050-050
Tel: 3232-3707 / 3032-3736
Horário: 7h às 17h
E-mail: farmacia@martagaogesteira.org.br
Fluxo de acesso para Salvador
Fluxo de acesso para Núcleos Regionais de Saúde (NRS) e/ou Bases Regionais de Saúde (BRS) - Antigas Dires
Observações
Recomenda-se que a confirmação do diagnóstico, o tratamento e o acompanhamento dos pacientes com espasticidade sejam feitos em serviços especializados e com profissionais capacitados para a aplicação de TBA. A equipe deve incluir médico(s) com especialização.
Pacientes dos NRS/BRS envia o processo do(a) paciente através do AFSESAB para avaliação na COAFE, Após o deferimento do processo do(a) paciente, aRegional de Saúde encaminha, via SEI para COAFE, a solicitação de agendamento para aplicação do medicamento.
