CICLOSPORINA 100 MG/ML SOLUCAO ORAL (POR FRASCO DE 50 ML) - Grupo 2
CICLOSPORINA 25 MG (POR CAPSULA) - Grupo 2
CICLOSPORINA 50 MG (POR CAPSULA) - Grupo 2
EVEROLIMO 0,5 MG (POR COMPRIMIDO) - Grupo 1A
EVEROLIMO 1 MG (POR COMPRIMIDO) - Grupo 1A
MICOFENOLATO DE MOFETILA 500 MG (POR COMPRIMIDO) - Grupo 1A
MICOFENOLATO DE SODIO 180 MG (POR COMPRIMIDO) - Grupo 1A
MICOFENOLATO DE SODIO 360 MG (POR COMPRIMIDO) - Grupo 1A
TACROLIMO 1 MG (POR CAPSULA) - Grupo 1A
TACROLIMO 5 MG (POR CAPSULA) - Grupo 1A
Documentos necessários
Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS) do paciente;
Cópia de documento de identidade e CPF do paciente;
Cópia do comprovante de Residência;(em nome do paciente ou responsável), se o comprovante estiver em nome de Terceiros, preencher Formulário (clique aqui)
Laudo para Solicitação de Medicamentos do Componente Especializado LME,(Clique aqui) adequadamente preenchido, assinado e carimbado pelo médico (renovar SEMESTRALMENTE);
Prescrição médica devidamente preenchida, assinada e carimbada pelo médico. (As prescrições médicas devem obedecer às normas sanitárias vigentes para cada tipo de medicamento solicitado. (LEI Nº 13.732, DE 8 DE NOVEMBRO DE 2018;PORTARIA 344, de 1998;RESOLUÇÃO – RDC Nº 20, DE 5 DE MAIO DE 2011e outros);
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade -TER;(Clique Aqui) devidamente preenchido, assinado pelo médico e paciente.
Relatório médico com CID-10, informando os seguintes dados: 1.História clínica do paciente; 2. Ausência de critério de exclusão para uso do medicamento, conforme PCDT da patologia. Relatório médico com CID-10: Informando as condições clínicas do paciente e a data de realização do transplante. 2. Ausência de critério de exclusão para uso do medicamento, conforme PCDT de Imunossupressão Pós-Transplante de Medula Óssea.
Exames para abertura de processo
Para todos os medicamentos:
Biópsia da Medula (nos casos de rejeição aguda) (validade indeterminada)
Hemograma (validade 3 meses)
Para Azatioprina, ainda
AST/TGO, (validade 3 meses)
ALT/TGP, (validade 3 meses)
Fosfatase alcalina (validade 3 meses)
Bilirrubinas (validade 3 meses)
Para Ciclosporina ou Tacrolimo, ainda
Glicemia de jejum, (validade 3 meses)
Creatinina, Colesterol Total, (validade 3 meses)
Triglicerídeos, (validade 3 meses)
Eletrólitos (Na, K), (validade 3 meses)
AST/TGO, (validade 3 meses)
ALT/TGP, (validade 3 meses)
Fosfatase alcalina, (validade 3 meses)
Bilirrubinas (validade 3 meses)
Para Micofenolato de Mofetila/Sódio, ainda
Hemograma (validade 3 meses)
Para Everolimo, ainda
Colesterol total e Frações, (validade 3 meses)
Triglicerídeos, (validade 3 meses)
Eletrólitos (Na, K) (validade 3 meses)
Exames de monitoramento
Para todos os medicamentos
Hemograma, Glicemia, Colesterol total, Triglicerídeos, Creatinina e Proteinúria
Para Azatioprina e Micofenolato, ainda:
Hemograma, plaquetas. Periodicidade: Após início do tratamento e a cada aumento de dose
TGO e TP. Periodicidade: A critério médico
Para Ciclosporina, ainda:
Nível Sérico de Ciclosporina, Potássio e Creatinina. Periodicidade: A critério médico
Para Tacrolimo, ainda:
Nível Sérico de Tacrolimo, Glicose e Creatinina. Periodicidade: A critério médico
Para Sirolimo ou Everolimo, ainda:
Hemograma, Proteinúria e Creatinina. Periodicidade: A critério médico
Unidades de Referência
Capital e Região Metropolitana
CIMEB -Centro de Infusões e Medicamentos Especializados da Bahia
Parque Solar Boa vista
End: Av. Laurindo Régis , s/nº - Engenho Velho de Brotas, Salvador - BA, CEP 40250-240
