Medicamentos
- AZATIOPRINA 50 MG (POR COMPRIMIDO) - Grupo 2
Documentos necessários
- Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS) do paciente;
- Cópia de documento de identidade e CPF do paciente;
- Cópia do comprovante de residência; (em nome do paciente ou do responsável pelo paciente), se o comprovante estiver em nome de Terceiros, preencher Formulário(Clique aqui).
- Laudo para Solicitação de Medicamentos do Componente Especializado LME,(Clique Aqui) preenchido, assinado e carimbado pelo médico e assinado pelo paciente (renovar SEMESTRALMENTE);
- Prescrição médica devidamente preenchida, assinada e carimbada pelo médico. (As prescrições médicas devem obedecer as normas sanitárias vigentes para cada tipo de medicamento solicitado.(LEI Nº 13.732, DE 8 DE NOVEMBRO DE 2018;PORTARIA 344, de 1998;RESOLUÇÃO – RDC Nº 20, DE 5 DE MAIO DE 2011 e outros)
- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade -TER;(Clique aqui) assinado e carimbado pelo médico e assinado pelo paciente.
- Formulário de acesso ao medicamento para Hepatite Autoimune, (Clique aqui), preenchido, assinado e carimbado pelo médico. OU
- Relatório médico com CID-10, informando detalhadamente: 1. Sinais e sintomas com descrição do escore ERDHAI. 2. Ausência de critério de exclusão para uso do medicamento, conforme PCDT de Hepatite Autoimune.
Exames para abertura de processo
- Para Todos os Casos:
- Biopsia Hepática; (validade indeterminada)
- Beta HCG (mulheres em idade fértil) (validade 3 meses)
- Hemograma Completo (validade 3 meses)
- ALT/TGP (validade 3 meses)
- AST/TGO (validade 3 meses)
- Dosagem de gamaglobulina sérica (validade 6 meses) ou
- Dosagem de Imunoglobulina G – IgG (validade 6 meses)
- Dosagem de anti-HAV IgM (validade 12 meses)
- Fator Anti-nuclear (FAN) ou anti-LKM1 (validade indeterminada)
- Fosfatase Alcalina, (validade 3 meses)
- Dosagem do Anticorpo Anti Mitocôndrial (validade 12 meses)
- Dosagem de HBsAg (validade 12 meses)
- Dosagem de anti-HBc total (validade 12 meses)
- Dosagem de HCV (validade 12 meses)
- Dosagem de HCV-RNA (Qualitativo) (validade 12 meses)
- Dosagem de Bilirrubinas (validade 3 meses)
- Exames condicionados a situação clínica do paciente, conforme PCDT ( a critério médico).
- Dosagem de Anticorpo anti-músculo liso (AML) (validade 12 meses)
- Dosagem do antígeno HLA DR3 (validade 12 meses)
- Dosagem do antígeno HLA DR7 (validade 12 meses)
- Dosagem do anti-SLA/LP (validade 12 meses)
- Dosagem de anticorpos anti-neutrófilos padrão perinuclear (ANCAp) (validade 12 meses)
- Dosagem de anti-ASGPR (validade 12 meses)
- Dosagem de anti-LC1 (validade 12 meses)
- Dosagem de anti-sulfatide (validade 12 meses)
- Dosagem de anticorpos contra o vírus Epstein-Barr (monoteste) (validade 12 meses)
- Dosagem de anticorpos contra o Citomegalovírus (validade 12 meses)
Exames de monitoramento
- Hemograma. Periodicidade: semanalmente no primeiro mês, quinzenalmente no segundo e no terceiro meses e, após, mensalmente
- AST/TGO, ALT/TGP. Periodicidade: mesma periodicidade dos hemogramas nos primeiros 6 meses e, após, Trimestralmente.
Unidades de Referência
- Capital e Região Metropolitana
- CIMEB - Centro de Infusões e Medicamentos Especializados da Bahia
- Parque Solar Boa vista
- End: Av. Laurindo Régis, s/nº - Engenho Velho de Brotas, Salvador - BA, CEP 40.240-550
- Tel: da Farmácia: 3116-4935/31171645
- Horário: 07 às 18:00 horas
- Interior
- Bases Regionais de Saúde e Núcleos Regionais de Saúde (antigas DIRES)
Fluxo de acesso para Salvador
Fluxo de acesso para Núcleos Regionais de Saúde (NRS) e/ou Bases Regionais de Saúde (BRS) - Antigas Dires
Observações
Devem ser observados os critérios de inclusão e exclusão de pacientes neste Protocolo, a duração e a monitorização do tratamento, bem como a verificação periódica das doses prescritas e dispensadas e a adequação de uso do medicamento.
Data da Atualização: 24/11/2025
