Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Angioedema associado à deficiência de C1 Esterase (acesse aqui).
Fluxo de Acesso ao Medicamento para Angioedema associado à deficiência de C1 Esterase (Clique Aqui)
CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE (CID-10)
– D84.1 Defeito no sistema complemento
Atenção: Para consultar as atualizações dos medicamentos e de CID-10 desta patologia, favor acessar o SISTEMA DE GERENCIAMENTO DA TABELA UNIFICADA DE PROCEDIMENTOS (SIGTAP)
Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS) do paciente;
Cópia de documento de identidade e CPF do paciente;
Cópia do comprovante de residência; (em nome do paciente ou responsável pelo paciente)
Laudo para Solicitação de Medicamentos do Componente Especializado (LME), adequadamente preenchido, assinado e carimbado pelo médico (renovar SEMESTRALMENTE);
Prescrição médica devidamente preenchida, assinada e carimbada pelo médico. (As prescrições médicas devem obedecer as normas sanitárias vigentes para cada tipo de medicamento solicitado.(LEI Nº 13.732, DE 8 DE NOVEMBRO DE 2018;PORTARIA 344, de 1998;RESOLUÇÃO – RDC Nº 20, DE 5 DE MAIO DE 2011 e outros);
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade -TER; assinado pelo médico e paciente.
Formulário para solicitação do medicamento, preenchido, assinado e carimbado pelo médico (clique aqui)
Relatório médico com CID-10, informando:
1. Quadro clínico compatível com AEH
2. Ausência de critério de exclusão para uso do medicamento, conforme PCDT de Angioedema associado à deficiência de C1 esterase.
Evidências bioquímicas: atividade da C1-INH e do complemento hemolítico total (CH50); e da fração C4 do complemento; ou Evidência genética: avaliação do Gene SERPING1.
Beta HCG (para mulheres em idade fértil). (validade 3 meses)
Hemograma (validade 3 meses)
AST/TGO (validade 3 meses)
ALT/TGP (validade 3 meses)
Creatinina (validade 3 meses)
Fosfatase alcalina (validade 3 meses)
Colesterol total e frações (validade 3 meses)
Triglicerídeos (validade 3 meses)
Atividade da C1-INH e C4. Periodicidade: Após o primeiro mês de tratamento.
Hematócrito, hemoglobina, AST/TGO, ALT/TGP, Fosfatase Alcalina, Colesterol Total e Frações, Triglicerídeos, Exame Qualitativo de Urina. Periodicidade: a cada 6 meses.
Ultrassonografia abdominal. Periodicidade: anual.
Devem ser observados os critérios de inclusão e exclusão de pacientes neste PCDT, a duração e a monitorização do tratamento, bem como a verificação periódica das doses do medicamento prescritas e dispensadas e da adequação de uso.
Data Atualização: 04/08/2023
