Distonias focais e Espasmo Hemifacial

• TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA) - Grupo 1A
• TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 500 U INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA) - Grupo 1A

• Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS) do paciente;
• Cópia de documento de identidade e CPF do paciente;
• Cópia do comprovante de residência;(em nome do paciente ou responsável), se o comprovante estiver em nome de Terceiros(Clique Aqui)
• Laudo para Solicitação de Medicamentos do Componente Especializado LME,(Clique Aqui) adequadamente preenchido, assinado e carimbado pelo médico (renovar SEMESTRALMENTE);
• Prescrição médica devidamente preenchida, assinada e carimbada pelo médico. (As prescrições médicas devem obedecer às normas sanitárias vigentes para cada tipo de medicamento solicitado.(LEI Nº 13.732, DE 8 DE NOVEMBRO DE 2018;PORTARIA 344, de 1998;RESOLUÇÃO – RDC Nº 20, DE 5 DE MAIO DE 2011 e outros).
• Termo de Esclarecimento e Responsabilidade -TER; (Clique aqui), preenchido, assinado e carimbado pelo médico e assinado pelo paciente.
• Relatório médico com CID-10, informando:1. História Clínica do paciente; 2. Ausência de critério de exclusão para uso do medicamento, conforme PCDT de Distonias Focais e Espasmo Hemifacial.

• Beta HCG Sérico (para mulheres em idade fértil, exceto as que fizeram histerectomia)
• Laudo da Videolaringoscopia (para Distonias Laríngeas)
• Exames condicionados a situação clínica do paciente, conforme PCDT. (a critério médico)
• Laudo da Eletromiografia (EMG) ou Tomografia Computadorizada (para distonia cervical).

Beta HCG sérico (para mulheres em idade fértil, exceto as que fizeram histerectomia). Periodicidade: a critério médico

• Capital
• 1. HUPES -Hospital Universitário Professor Edgard Santos (apenas para os pacientes do HUPPES)
• 2. CREASI - Centro de Referência Estadual de Atenção à Saúde do Idoso
• Interior
• 3. Bases Regionais de Saúde e Núcleos Regionais de Saúde (antigas DIRES)
• *O NRS/BRS envia o processo do(a) paciente através do AFSESAB para avaliação na COAFE, Após o deferimento do processo do(a) paciente, a Regional de Saúde encaminha, via SEI para COAFE, a solicitação de agendamento para aplicação do medicamento.
• UNIDADES DE APLICAÇÃO SERÃO EM SALVADOR:
• 1. HUPES -Hospital Universitário Professor Edgard Santos (apenas para os pacientes do HUPPES).
• 2. CEPRED - Centro de Prevenção e Reabilitação de Deficiências (para os pacientes cadastrados no CREASI)
• 3. HMG- Hospital Martagão Gesteira (apenas pacientes crianças do Martagão Gesteira, e com cadastramento no CIMEB).
• ENDEREÇO DAS UNIDADES DA CAPITAL
• HUPES -Hospital Universitário Professor Edgard Santos
• Rua Dr. Augusto Viana, S/n – Canela, Salvador - BA, CEP 40110-060
• Pólo de infusão de imunobiológicos Ceaf, 1º subsolo
• Tel: da Farmácia: 3283 8256
• Horário para cadastramento: 13h às 15h
• E-mail: farmamn.hupes@ebserh.gov.br
• CREASI - Centro de Referência Estadual de Atenção à Saúde do Idoso
• Av. Antônio Carlos Magalhães, s/nº, Edf.Professor José Maria de Magalhães Netto.Salvador/ Bahia, 41820-000.
• Tel: da Farmácia: 3354-3270-5739/5733 Horário: 7h às 17h
• E-mail: creasi.farmacia@saude.ba.gov.br
• CEPRED - Centro de Prevenção e Reabilitação de Deficiências
• Av. Antônio Carlos Magalhães, S/N Centro de Atenção à Saúde Prof. Dr. José Maria de Magalhães Netto - Parque Bela Vista, Salvador - BA, 40279-700
• Horário: 07:00 às 18:00
• Telefone: (71) 3103-6212
• HMG- Hospital Martagão Gesteira
• R. José Duarte, 114 – Tororó, Salvador – BA, CEP 40050-050
• Tel: 3232-3707 / 3032-3736
• Horário: 7h às 17h
• E-mail: farmacia@martagaogesteira.org.br

• Recomenda-se que a confirmação do diagnóstico, o tratamento e o acompanhamento dos pacientes com espasticidade sejam feitos em serviços especializados e com profissionais capacitados para a aplicação de TBA. A equipe deve incluir médico(s) com especialização.
• Pacientes dos NRS/BRS envia o processo do(a) paciente através do AFSESAB para avaliação na COAFE, Após o deferimento do processo do(a) paciente, a Regional de Saúde encaminha, via SEI para COAFE, a solicitação de agendamento para aplicação do medicamento.

Data da Atualização: 04/11/2023

• GUIA DE ORIENTAÇÃO AO PACIENTE - DISTONIAS FOCAIS E ESPASMO HEMIFACIAL (98 KB)
• PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS - DISTONIAS FOCAIS E ESPASMO HEMIFACIAL (199 KB)
• DECLARAÇÃO DE RESIDÊNCIA DE TERCEIRO (58 KB)
• lme-eletronico_Jul2023 (1 MB)
• TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE DISTONIAS FOCAIS E ESPASMO HEMIFACIAL (68 KB)
• Fluxo de Distonias Focais e Espasmo Hemifacial (103 KB)