Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS) do paciente;
Cópia de documento de identidade e CPF do paciente;
Cópia do comprovante de residência; (em nome do paciente ou responsável pelo paciente).
Laudo para Solicitação de Medicamentos do Componente Especializado - LME(Clique Aqui), adequadamente preenchido (renovar SEMESTRALMENTE);
Prescrição médica devidamente preenchida, assinada e carimbada pelo médico. (As prescrições médicas devem obedecer as normas sanitárias vigentes para cada tipo de medicamento solicitado.(LEI Nº 13.732, DE 8 DE NOVEMBRO DE 2018;PORTARIA 344, de 1998;RESOLUÇÃO – RDC Nº 20, DE 5 DE MAIO DE 2011 e outros)
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade -TER;(Clique Aqui), preenchido, assinado pelo médico e paciente.
Relatório médico com CID-10, informando os seguintes dados: descrevendo o diagnóstico clínico.1. Descrição clínica realizada em serviço especializado em dermatologia descrevendo o escore PASI (Psoriasis Área and Severity Index), os tratamentos já realizados. 2. Ausência de critério de exclusão para uso do medicamento.
Receituário de Controle Especial para Retinoides e Termo de Conhecimento de Risco e Consentimento Pós-informado para homens e mulheres (Portaria nº 344/98).
Atenção:
Existem dois tipos de Termo conforme Portaria nº 344/98, sendo um para mulheres em idade fértil, idade <55 anos (Clique Aqui), e outro para mulheres fora da idade fértil ou homens; (Clique Aqui) .
Para mulheres com idade <55 anos é obrigatória a descrição no Termo do uso de ao menos 2 (dois) métodos anticoncepcionais no período de 2 meses antes e depois do tratamento; Pacientes <21 anos deverão contar com responsável para incluir o nome e assinar no campo devido.
Exames para abertura de processo
Documentos e exames obrigatórios:
Βeta-HCG para indivíduos com potencial gestacional, excetuando-se aqueles com histórico de histerectomia ou esterilidade comprovada). (validade 30 dias),
Exame Qualitativo de Urina (PCU). (validade 3 meses)
Exames complementares condicionados à situação clínica do paciente, conforme PCDT:
Biópsia de pele (para confirmação em casos atípicos ou de dúvida diagnóstica)
Densitometria óssea (para adultos na faixa etária de risco para osteoporose).
Radiografia de idade óssea em crianças
Exames de monitoramento
Colesterol Total e Frações e Triglicerídeo, AST/TGO, ALT/TGP e Periodicidade: a cada 4 semanas nas primeiras 8 semanas e, em seguida, a cada 8-12 semanas
Hemograma, Ureia, Creatinina. Periodicidade: a cada 6 meses.
B-HCG Sérico para mulheres em idade fértil Periodicidade: a cada dispensação (o medicamento é contraindicado para gestantes).
Radiografia de idade óssea em crianças deve ser repetida Periodicidade: anual
Densitometria óssea deve ser repetida em adultos com suspeita de osteopenia Periodicidade: anual
Observação: O teste de gravidez deve ser repetido mensalmente por até 2 anos após a suspensão do medicamento.
Unidades de Referência
Capital e Região Metropolitana
CIMEB –Centro de Infusões e Medicamentos Especializados da Bahia
Parque Solar Boa vista
End: Av. Laurindo Régis, s/nº - Engenho Velho de Brotas, Salvador - BA, CEP 40.240-550
Tel: da Farmácia: 3116-4935/31171645
Horário: 8h às 18h
E-mail: cimeb@saude.ba.gov.br
Interior
Bases Regionais de Saúde e Núcleos Regionais de Saúde (antigas DIRES)
Fluxo de acesso para Salvador
Fluxo de acesso para Núcleos Regionais de Saúde (NRS) e/ou Bases Regionais de Saúde (BRS) - Antigas Dires
Observações
Para mulheres com potencial de gestação, recomenda-se o uso de duas formas distintas de contracepção (mecânica e hormonal), iniciada um mês antes do tratamento e suspensas três anos após o seu término.
Especialidade Médica: Dermatologista, Dermatologista Pediatra, ou Pediatra (para Novas Solicitações e Adequações).
