CICLOSPORINA 100 MG/ML SOLUCAO ORAL (POR FRASCO DE 50 ML) - Grupo 2
CICLOSPORINA 25 MG (POR CAPSULA) - Grupo 2
CICLOSPORINA 50 MG (POR CAPSULA) - Grupo 2
HIDROXICLOROQUINA 400 MG (POR COMPRIMIDO) - Grupo 2
IMUNOGLOBULINA HUMANA 5,0 G INJETAVEL (POR FRASCO) - Grupo 1A
METOTREXATO 2,5 MG (POR COMPRIMIDO) - Grupo 1A
METOTREXATO 25 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA DE 2 ML) - Grupo 1A
Documentos necessários
Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS) do paciente;
Cópia de documento de identidade e CPF do paciente;
Cópia do comprovante de residência; (em nome do paciente ou responsável legal pelo paciente)
Laudo para Solicitação de Medicamentos do Componente Especializado (LME), adequadamente preenchido (deve ser renovado SEMESTRALMENTE);
Prescrição médica devidamente preenchida, assinada e carimbada pelo médico. (As prescrições médicas devem obedecer as normas sanitárias vigentes para cada tipo de medicamento solicitado.(LEI Nº 13.732, DE 8 DE NOVEMBRO DE 2018;PORTARIA 344, de 1998;RESOLUÇÃO – RDC Nº 20, DE 5 DE MAIO DE 2011 e outros);
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade -TER;(Clique aqui) assinado pelo médico e paciente.
Formulário para acesso aos medicamentos de Dermatomiosite e Polimiosite (Clique Aqui), devidamente preenchido, assinado e carimbado pelo médico. OU
Relatório médico com CID-10, informando: 1. Manifestações da doença apresentadas pelo paciente; 2. Ausência de critério de exclusão para uso do medicamento, conforme PCDT de Miopatias Inflamatórias. Afastar os seguintes critérios de exclusão para usodo medicamento prescrito: Azatioprinae ciclofosfamida: imunossupressão [síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids/SIDA), linfoma e outros], infecção ativa, tuberculose, gestação, lactação, pacientes com neoplasia atual ou hipersensibilidade a azatioprina e ciclofosfamida; Para Ciclosporina: imunossupressão (Aids/SIDA, linfoma e outros), insuficiência renal crônica, pacientes com neoplasia atual, gestação, lactação, infecção ativa, tuberculose, hipertensão não controlada ou hipersensibilidade; Para Metotrexato: gestação, lactação, doenças hematológicas graves, doença ulcerosa péptica ativa, anormalidades hepáticas ou renais graves, abuso de drogas ou etilismo, infecção ativa, tuberculose ou hipersensibilidade ao metotrexato. Para Hidroxicloroquina: uso concomitante de primaquina, maculopatia prévia associada aos antimaláricos ou hipersensibilidade a hidroxicloroquina; Para Imunoglobulina humana: deficiência seletiva de IgA, gestação, lactação, hiperprolinemia ou hipersensibilidade a imunoglobulina humana.
Exames para abertura de processo
Exame obrigatório para todos os medicamentos:
Hemograma (validade do exame 3 meses)
Paciente deverá apresentar diagnóstico definitivo (presença de 4 critérios) ou diagnóstico provável (presença de 3 critérios):
Fraqueza muscular Proximal da cintura pélvica e escapular (comprovar através de relatório)
Evidência de Miosite à biópsia muscular
Elevação de qualquer enzima muscular sérica (creatinofosfoquinase (CPK), ou aldolase ou desidrogenase lática (DHL), ou aminotransferases ( AST/TGO e ALT/TGP)
Eletromiografia compatível com Miopatia
Lesões cutâneas características de DM (comprovar através de relatório)
Para Azatioprina, Ciclosporina e Metotrexato, também:
HbsAg (validade do exame 01 ano)
Anti-HCV (validade do exame 01 ano)
AST/TGO (validade do exame 3 meses)
ALT/TGP (validade do exame 3 meses)
B- HCG (para indivíduos com potencial gestacional, excetuando-se aqueles com histórico de histerectomia ou esterilidade comprovada).
Fosfatase alcalina (validade do exame 3 meses)
Creatinina sérica (validade do exame 3 meses)
Ureia sérica (validade do exame 3 meses)
Para Imunoglobulina humana, também:
B- HCG (para indivíduos com potencial gestacional, excetuando-se aqueles com histórico de histerectomia ou esterilidade comprovada).
Dosagem Sérica de IGA
Para Hidroxicloroquina: O CID-10 M33.2 (Polimiosite) não está contemplado para este medicamento.
Exames de monitoramento
Todos os medicamentos
CPK, Aldolase, LDH (lactato desidrogenase), AST/TGO e ALT/TGP. Periodicidade: a critério médico.
Para Azatioprina, também:
Hemograma e plaquetas, Fosfatase alcalina. Periodicidade: quinzenalmente até o terceiro mês e, após, mensalmente.
Para Metotrexato, também:
Hemograma e contagem de plaquetas, Ureia, Creatinina sérica. Periodicidade: mensalmente nos primeiros 6 meses e, após, a cada 2 a 3 meses.
Para Ciclosporina, também:
Creatinina sérica. Periodicidade: a cada 2 semanas nos primeiros 3 meses de tratamento e, após, mensalmente se o paciente estiver clinicamente estável.
Perfil lipídico, Potássio. Periodicidade: a critério médico.
Para Hidroxicloroquina, também:
Exame oftalmológico. Periodicidade: a cada 6-12 meses.
Unidades de Referência
Capital e Região Metropolitana
CIMEB –Centro de Infusões e Medicamentos Especializados da Bahia
Parque Solar Boa vista - End: Av. Laurindo Régis , s/nº - Engenho Velho de Brotas, Salvador - BA, CEP 40250-240
Tel: da Farmácia: 3116-4935/31171645
Horário: 7h às 18h
E-mail:cimeb@saude.ba.gov.br
Hospital Universitário Professor Edgard Santos - HUPES(apenas para os pacientes cadastrados no HUPES)
R. Dr. Augusto Viana, s/n - Canela, Salvador - BA, 40110-060
Bases Regionais de Saúde e Núcleos Regionais de Saúde (antigas DIRES)
Fluxo de acesso para Salvador
Fluxo de acesso para Núcleos Regionais de Saúde (NRS) e/ou Bases Regionais de Saúde (BRS) - Antigas Dires
Observações
Recomenda-se que os pacientes sejam atendidos em serviços especializados em reumatologia ou de clínica médica.
O seguimento dos pacientes, incluindo consultas e exames complementares, deverá ser programado conforme a evolução clínica e as alterações detectadas à monitorização da toxicidade do(s) medicamento(s) em uso.
O Cid M33.2 não está contemplado para Hidroxicloroquina.
Hidroxicloroquina. É indicado para a doença cutânea, não tendo impacto no controle de atividade da doença muscular.
As Seguintes Unidades Hospitalares estão sendo atendidas pelo CEAF:
ICOM - Instituto Couto Maia,
HGRS - Hospital Geral Roberto Santos
HUPES - Hospital Universitário Professor Edgar Santos - O atendimento na farmácia do CEAF do HUPES , será apenas para o paciente matriculado no ambulatório do hospital para assistência médica nesta patologia.
