CICLOSPORINA 100 MG/ML SOLUCAO ORAL (POR FRASCO DE 50 ML) - Grupo 2
CICLOSPORINA 25 MG (POR CAPSULA) - Grupo 2
CICLOSPORINA 50 MG (POR CAPSULA) - Grupo 2
IMUNOGLOBULINA HUMANA 5,0 G INJETAVEL (POR FRASCO) - Grupo 1A
PIRIDOSTIGMINA 60 MG (POR COMPRIMIDO) - Grupo 2
Documentos necessários
Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS) do paciente;
Cópia de documento de identidade e CPF do paciente;
Cópia do comprovante de residência; (em nome do paciente ou responsável legal pelo paciente)
Laudo para Solicitação de Medicamentos do Componente Especializado LME (Clique Aqui), adequadamente preenchido, assinado e carimbado pelo médico. (renovar SEMESTRALMENTE);
Prescrição médica devidamente preenchida, assinada e carimbada pelo médico. (As prescrições médicas devem obedecer as normas sanitárias vigentes para cada tipo de medicamento solicitado.(LEI Nº 13.732, DE 8 DE NOVEMBRO DE 2018;PORTARIA 344, de 1998;RESOLUÇÃO – RDC Nº 20, DE 5 DE MAIO DE 2011 e outros);
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade -TER; assinado pelo médico e paciente. (Clique aqui)
Formulário de Acesso aos Medicamentos para Miastenia Gravis,(Clique Aqui) preenchido, assinado e carimbado pelo médico do(a) paciente.
Relatório médico com CID-10, informando os seguintes dados:
Apresentar 3 dos critérios abaixo, sendo que, pelo menos um deles, deve ser baseado nos achados/exames complementares (estudo eletroneuromiográfico ou teste imunológico anticorpo antirreceptor de Ach):
fraqueza adquirida de músculos voluntários, incluindo os inervados por nervos cranianos;
flutuação e fatigabilidade;
resposta eletromiográfica com decremento de amplitude do potencial muscular de pelo menos 10% após estimulação repetitiva a 3-4Hz;
melhora clínica objetiva após instituição de medicamentos anticolinesterásicos realizada em Serviço Especializado;
eletroneuromiografia de fibra única positiva;
concentração de anticorpos antirreceptores de acetilcolina > 1nM.
Exames para abertura de processo
Eletroneuromiografia ou Teste imunológico anticorpo antirreceptor de Ach (validade indeterminada)
B-HCG (para indivíduos com potencial gestacional, excetuando-se aqueles com histórico de histerectomia ou esterilidade comprovada). (validade 1 mês)
Hemograma (validade 3 mês)
Creatinina Sérica (validade 3 mês)
AST /TGO (validade 3 mês)
ALT/TGP (validade 3 mês)
Para Ciclosporina, também
Eletrólitos (Sódio, Potássio, Cálcio e Magnésio) (validade 3 mês)
Exames de monitoramento
Azatioprina:
Hemograma, AST /TGO, ALT/TGP. Periodicidade:a cada semana até estabilização da dose; após, uma vez por mês.
Ciclosporina:
Dosagem sérica de ciclosporina,
Eletrólitos (Sódio, Potássio, Cálcio e Magnésio)
Creatinina Sérica: Periodicidade: a critério médico.
Imunoglobulina humana
Creatinina Sérica: Periodicidade: a critério médico
Unidades de Referência
Capital e Região Metropolitana
CIMEB -Centro de Infusões e Medicamentos Especializados da Bahia
Parque Solar Boa vista
End: Av. Laurindo Régis, s/nº - Engenho Velho de Brotas, Salvador - BA, CEP 40240-250
