CICLOSPORINA 100 MG/ML SOLUCAO ORAL (POR FRASCO DE 50 ML) - Grupo 2
CICLOSPORINA 25 MG (POR CAPSULA) - Grupo 2
CICLOSPORINA 50 MG (POR CAPSULA) - Grupo 2
INFLIXIMABE 10 MG/ML INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA COM 10 ML) - Grupo 1A
MESALAZINA 1 G + DILUENTE 100 ML (ENEMA) - POR DOSE - Grupo 2
MESALAZINA 1000 MG (POR SUPOSITORIO) Grupo 2
MESALAZINA 2 G GRÂNULOS DE LIBERAÇÃO PROLONGADA (POR SACHÊ) Grupo 2
MESALAZINA 250 MG (POR SUPOSITORIO) - Grupo 2
MESALAZINA 400 MG (POR COMPRIMIDO) - Grupo 2
MESALAZINA 500 MG (POR COMPRIMIDO) - Grupo 2
MESALAZINA 500 MG (POR SUPOSITORIO) Grupo 2
MESALAZINA 800 MG (POR COMPRIMIDO) - Grupo 2
SULFASSALAZINA 500 MG (POR COMPRIMIDO) - Grupo 2
TOFACITINIBE 5 MG (POR COMPRIMIDO) - Grupo 1A
VEDOLIZUMABE 300 MG PÓ LIOFILIZADO PARA SOLUÇÃO INJETÁVEL - Grupo 1A
Documentos necessários
Cópia de documento de identidade e CPF do paciente;
Cópia do Comprovante de Residência; (em nome do paciente ou represente legal). Se o comprovante estiver em nome de Terceiros (Clique Aqui).
Laudo para Solicitação de Medicamentos do Componente Especializado LME (Clique Aqui), adequadamente preenchido (deve ser renovado SEMESTRALMENTE);
Prescrição médica devidamente preenchida, assinada e carimbada pelo médico.(As prescrições médicas devem obedecer as normas sanitárias vigentes para cada tipo de medicamento solicitado.(LEI Nº 13.732, DE 8 DE NOVEMBRO DE 2018;PORTARIA 344, de 1998;RESOLUÇÃO – RDC Nº 20, DE 5 DE MAIO DE 2011 e outros)
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade -TER; assinado pelo médico e paciente.
Formulário de Acesso aos medicamentos para Retocolite Ulcerativa, preenchido, assinado e carimbado pelo médico (Clique Aqui). OU
Relatório médico com CID-10, informando os seguintes dados:
1. História clínica do paciente (descrevendo, localização da doença, o grau de atividade e os sinais e sintomas da doença).
2. Ausência de critério de exclusão para uso do medicamento, conforme PCDT de Retocolite Ulcerativa. (afastar sinais e sintomas de tuberculose Ativa e outras doenças infecciosas).
Exames para abertura de processo
Para Todos os Medicamentos:
Laudo da Colonoscopia ou Retossigmoidoscopia, ou Radiografia de Trânsito do Intestino Delgado, ou Tomografia Computadorizada Enteral, ou Ressonância Magnética Enteral Cirúrgico, ou Anátomo- Patológico. (validade indeterminada)
Hemograma (validade 3 meses)
VHS (velocidade de hemossedimentação) ou (validade 3 meses) OU
VSG (velocidade de sedimentação globular) (validade 3 meses)
PCR (validade 3 meses)
Para Azatioprina, também;
AST/TGO (validade 3 meses)
ALT/TGP (validade 3 meses)
Para Sulfassalazina e Mesalazina também:
Creatinina Sérica; (validade 3 meses)
Exame sumário de Urina (validade 3 meses)
Para Ciclosporina, também:
Creatinina; (validade 3 meses)
Ácido úrico; (validade 3 meses)
Potássio (validade 3 meses)
Magnésio; (validade 3 meses)
Colesterol Total, HDL, LDL e Triglicerídeos (validade 3 meses)
Para Infliximabe, Tofacitinibe, Vedolizumabe, também:
Radiografia de tórax (validade 12 meses)
Reação de Mantoux (PPD) ou teste Tuberculínico (validade 12 meses)
ALT/TGP (validade 3 meses)
AST/TGO (validade 3 meses)
Para Vedolizumabe e o Tofacitinibe, também;
B-HCG (para indivíduos com potencial gestacional, excetuando-se aqueles com histórico de histerectomia ou esterilidade comprovada). (validade um mês)
Exames para solicitação condicionado à situação clínica do paciente, conforme PCDT:
Para uso do medicamento Tofacitinibe: Ultrassonografia doppler colorido de vasos ou tomografia computadorizada ou ressonância magnética, nos casos de história pessoal de tromboembolismo venoso (TEV). Em Pacientes com suspeita de Trombose Venosa Profunda (TVP) e o Tromboembolismo Pulmonar (TEP). (validade 12 meses)
Exames de monitoramento
Para todos os medicamentos:
Reavaliação (laudo da colonoscopia, ou retossigmoidoscopia após um ano de tratamento e em seguida, a partir de três anos de tratamento ou mais, de acordo com a atividade da doença ou rastreamento de câncer.
Para pacientes em uso de sulfassalazina e mesalazina, também:
Hemograma, Creatinina; Sumário de Urina Periodicidade: a cada 6 meses
Para pacientes em uso de azatioprina, também:
Hemograma, AST/TGO, ALT/TGP.Periodicidade: a cada 6 meses
Para pacientes em uso de ciclosporina, também:
Hemograma, dosagens séricas de creatinina, ácido úrico, potássio, lipídios, magnésio e mapa de aferição da pressão arterial. Periodicidade: a cada 6 meses
Para pacientes em uso de Biológicos:
Para Troca entre Biológicos
a. Relatório com informação do motivo da troca, se por perda de efetividade do medicamento ou por reações adversas.
b. Afastar suspeita de tuberculose ativa
Para Infliximabe, Tofacitinibe e vedolizumabe, também:
Hemograma, ALT/TGP e AST/TGO, Creatinina Sérica, Ureia, PCR, VHSPeriodicidade: a cada 4 meses.
Unidades de Referência
Capital e Região Metropolitana
CIMEB – Centro de Infusões e Medicamentos Especializados da Bahia
Parque Solar Boa vista
End: Av. Laurindo Régis, s/nº - Engenho Velho de Brotas, Salvador - BA, CEP 40.240-550
Tel: da Farmácia: 3116-4935/31171645
Horário: 7h às 18h
E-mail:cimeb@saude.ba.gov.br
Interior
Bases Regionais de Saúde e Núcleos Regionais de Saúde (antigas DIRES)
Fluxo de acesso para Salvador
Fluxo de acesso para Núcleos Regionais de Saúde (NRS) e/ou Bases Regionais de Saúde (BRS) - Antigas Dires
Observações
O Infliximabe (IFX) é aprovado no Brasil pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) para uso a partir dos 6 anos de idade.
